Solicitação de prontuário no Serviço de Arquivo Médico

Pensando em proporcionar um melhor acolhimento diante da Pandemia de Coronavírus, reservamos este espaço para solicitação de consulta e/ou cópia de prontuários médicos no Serviço de Arquivo Médico da Rede Mater Dei (SAM).

Preencha com atenção todos os dados solicitados no formulário abaixo.

Em caso de dúvida, entre em contato com a nossa equipe pelo telefone (31) 3339-9004.
 

Importante:

Os documentos de identificação que poderão ser anexados para realizar o pedido devem ser:

 

1. Documento de identificação com foto (solicitação realizada pelo próprio paciente);

1. ​Procuração autenticada em cartório, curatela, documento de inventariante (solicitação realizada por representante legal) mais documento de identificação do solicitante;

1. Pacientes falecidos: Certidão de óbito e comprovação do grau de parentesco do solicitante (solicitação pode ser realizada por parentes de até 2º grau).

Os documentos enviados para requisição devem ser apresentados (versões originais) no momento da retirada do prontuário. Não serão disponibilizados prontuários na ausência dos documentos solicitados.

 

Documentos necessários para solicitação de prontuários
 

1. Formulário de requisição preenchido;
    
2. ​Documento de identificação com foto (solicitação realizada pelo próprio paciente);
    
3. Procuração autenticada em cartório, curatela, documento de inventariante (solicitação realizada por representante legal) mais documento de identificação do solicitante.
    
4. Certidão de óbito (solicitação realizada por um parente de até 3º grau) mais documento de identificação do solicitante.

Todos os documentos enviados para requisição devem ser apresentados (versões originais) no momento da retirada do prontuário.

Atendimento presencial (horários agendados)

Segunda-feira, Quarta-feira e Quinta-feira - 8h às 12h - Serviço de Arquivo Médico (SAM) | Mater Dei Santo Agostinho - Endereço: Rua Araguari, 1022, 1º Andar, Casa. 

Taxas
 

1. Taxa de desarquivamento = R$3,00 por atendimento solicitado.
    
2. Taxa de digitalização = R$0,20 por folha digitalizada (o prontuário será entregue em formato digital - CD).
    
3. As taxas devem ser pagas na retirada do documento (pagamento em cartão poderão ser realizados no SAM, pagamentos em dinheiro no Laboratório endereço: Rua Barbacena, 1067, 1° Andar, Casa - guichê 06). 

Prazos de retorno e entrega

As solicitações realizadas pelo site serão respondidas em até 48 horas úteis via e-mail do solicitante, constando o número de atendimentos referentes ao período solicitado, bem como a data prevista para entrega do prontuário (agendamento). 

O prazo para disponibilização dos prontuários é de 15 dias úteis a partir da data de solicitação.