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Preservação da fertilidade e câncer de mama

A incidência do câncer de mama aumenta com a idade e acomete a maioria das mulheres na pós-menopausa. Estima-se que 15 a 25% dos casos surgem na pré-menopausa, cerca de 7% abaixo dos 40 anos e que uma parcela significativa terá a doença durante o ciclo reprodutivo.

Na mulher jovem o câncer de mama é atípico, com prognóstico reservado. Estudos americanos pontuam a melhora na taxa de sobrevivência dessas mulheres num período de cinco anos livre da doença, saindo de 75,2% (década de 1970) para 86,9%, atualmente. Esse fato, aliado à tendência a retardar a gestação para uma idade mais avançada, cerca dos 40 anos, levanta a preocupação sobre desejo e futuro reprodutivo das sobreviventes. Outro dado é que só a metade dessas pacientes é aconselhada sobre o impacto do tratamento na fertilidade futura. A fertilidade será influenciada pela idade no momento do diagnóstico e a necessidade, tipo e duração do tratamento quimioterápico e hormonal.

A mulher acima de 40 anos apresenta cinco vezes mais risco de interromper a menstruação por longos períodos (amenorréia) após a quimioterapia. Em torno dos 30 anos a taxa de amenorréia fica entre 15 a 40%, sendo a idade fator determinante na capacidade de perda de óvulos e folículos em desenvolvimento. Apesar do uso comum como marcadores da função reprodutiva, a amenorréia e a retomada de ciclos mentruais regulares não são sinônimos de fertilidade. Os agentes quimioterápicos mais indutores de toxicidade ovariana são os alquilantes, antraciclinas, taxanos e análogos platínicos e essa ação relaciona-se com dose e número de ciclos de tratamento. Quanto aos tratamentos hormonais há poucos dados sobre o efeito direto do tamoxifeno na função ovariana. Acredita-se que o principal problema seja o tempo prolongado de tratamento, que pode relacionar com efeitos da idade avançada nas chances de uma gravidez.

Marcadores hormonais podem ser úteis para acessar a reserva ovariana da mulher que irá se submeter, já iniciou ou terminou o tratamento quimioterápico. Os mais utilizados são as dosagens no sangue de FSH, estradiol e AMH (hormônio antimulleriano). A determinação dos marcadores pode apresentar problemas como variação cíclica e acarretar a necessidade de várias dosagens para obter a estimativa da reserva ovariana e a impossibilidade de realizar as dosagens de maneira fidedigna durante o tratamento hormonal, como o tamoxifeno. Também é útil a realização de ultrassonografia endovaginal para contagem de folículos antrais, importantes preditores da reserva ovariana.

Se uma boa reserva ovariana foi prevista antes de iniciar o tratamento quimioterápico ou hormonal e não prejudicar a qualidade do material a ser criopreservado, várias técnicas de reprodução assistida podem ser indicadas como: técnicas que tentam reduzir o impacto da quimioterapia na função ovariana; técnicas para obter oócitos ou embriões para serem criopreservados; técnicas que preservam o tecido ovariano antes de começar a quimioterapia. Tem-se a supressão ovariana com análogos do GnRH, procedimento experimental, que precisa de maiores avaliações sobre  eficácia; o congelamento de óvulos obtidos após hiperestimulação ovariana controlada com protocolos específicos para pacientes oncológicas; o congelamento de embriões que envolve questões éticas e também requer hiperestimulação ovariana hormonal e técnicas de fertilização in vitro; a retirada cirúrgica de fragmentos da córtex dos ovários para criopreservação, também experimental.

O importante é pontuar, para pacientes e profissionais de saúde, que uma gravidez após câncer de mama é possível e segura tanto para a mãe quanto para o feto.


RESPONSÁVEL:
Rívia Lamaita
Especialista em Reprodução Assistida e Coordenadora do Centro de Reprodução Humana Mater Dei
CRM-MG: 28859


Publicado em: 16/12/2016

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